Tipos de Seguros Médicos
Gran parte de este problema se debe al desconocimiento de los tipos de seguros médicos que existen en México. Aunque se ofrece una gran variedad de pólizas de salud, no todas son iguales. Dentro del mercado existen tres tipos de clasificaciones: accidentes personales, gastos médicos mayores y gastos médicos menores.
Cabe señalar que cada uno responde a necesidades particulares, por ejemplo, el seguro de gastos médicos mayores puede apoyar en situaciones como amparar percances sufridos durante un viaje o padecimientos puntuales como cáncer o infartos. Por ello, es conveniente analizar las opciones del mercado, así como el perfil y necesidades de cada persona para saber cuál es el que más conviene.
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Gastos Médicos Mayores
Este tipo de póliza ayuda a la persona asegurada y sus beneficiarios a enfrentar los gastos de un percance o enfermedad como los gastos de la estancia en un centro hospitalario debido a una cirugía, los honorarios de los médicos tratantes, medicamentos y tratamientos que sean necesarios para la recuperación del paciente.
De acuerdo con datos de la AMIS, los siniestros más atendidos por este tipo de pólizas son: en primer lugar parto único y cesárea, seguido por luxaciones, esguinces y torceduras, y finalmente trastorno interno de rodilla.
También la Asociación reveló que este seguro ha ayudado a la detección de enfermedades del aparato digestivo, neoplasias, padecimientos del sistema circulatorio, osteomuscular y trastornos del tejido conectivo, así como traumatismos y envenenamientos. Además reveló que el 30% de los casos que se tratan en el seguro de Gastos Médicos Mayores corresponden a tratamientos por cáncer de mama.
Salud
También conocido como seguro de Gastos Médicos Menores, éste está destinado a consultas de primer contacto o de prevención con especialistas, incluye gastos de laboratorio y algunas veces, medicamentos y tratamientos prolongados.
Esta póliza está destinada a la conservación de la salud del asegurado y muchas veces funciona como complemento al seguro de Gastos Médicos Mayores. Es ideal para las personas que no son derechohabientes de ningún servicio de seguridad pública como IMSS o ISSSTE, o para aquellos individuos que prefieran atenderse con médicos particulares en lugar de hacer largas filas en los centros de salud de asistencia gubernamental o tener que esperar muchos días para ser atendido.
Accidentes Personales
A diferencia de las anteriores coberturas, este seguro tiene como objetivo principal atender de primer momento los siniestros que deriven en pérdidas orgánicas complejas como la de uno o ambos brazos o piernas.
Algunas pólizas de esta categoría pueden indemnizar la suma asegurada total si el asegurado quedó incapacitado por la amputación de alguno de sus miembros. Pero depende de la compañía así como del plan de aseguramiento que se tenga contratado.
¿Cómo funcionan las pólizas médicas?
Una cobertura de salud puede ser un contrato individual, familiar o colectivo, que ayuden a solventar los gastos de un accidente que merme el bienestar físico, enfermedad o simplemente como medio de prevención.
Algunas aseguradoras permiten el pago directo al momento del siniestro para después reembolsar el gasto generado al contratante. Otras compañías tienen su propia red de hospitales y médicos especialistas, y proporcionan a sus asegurados una tarjeta que identifica el número de póliza y les da acceso a los servicios médicos cubiertos.
Dependiendo del tipo de póliza médica, ésta debe de apoyar a enfrentar los gastos hospitalarios como estancia en el centro de salud, honorarios médicos, medicamentos, análisis clínicos, costos de rehabilitación y cuidados de enfermería. Lo que es probable que no cubra son camas extras dentro de la habitación del paciente, incremento en el tamaño del cuarto asignado, comidas y gastos generados por los familiares del beneficiario.
En el contrato de los seguros de salud se debe especificar la prima, suma asegurada, los riesgos cubiertos, las excepciones, el deducible y el copago correspondiente para hacer uso de la cobertura, por lo que es recomendable leer los términos y condiciones del contrato de la póliza y solicitar asesoría en caso de dudas.
Es importante tomar en cuenta que para que una cobertura de salud funcione de manera óptima, el tomador del seguro debe cumplir con el pago de las primas y en caso de percance informe de manera inmediata a la compañía de seguros, puesto que hay padecimientos que deben de pasar por un tiempo de espera . Es decir, que para poder hacer válido el seguro la aseguradora deberá de dejar cierto período de tiempo antes de hacer válida la cobertura, esto con el fin de evitar fraudes.
Por ejemplo, si se tiene contratada una póliza de gastos médicos mayores y la beneficiaria se embaraza durante la vigencia del seguro, deberá avisar de inmediato a la compañía, porque esta circunstancia debe pasar por un período mínimo de 6 meses de espera para poder cubrir los gastos del parto.
También cabe considerar que en la mayoría de los seguros médicos, se deberá de cubrir el deducible y coaseguro estipulado en el contrato para que la compañía pueda hacerse cargo de los gastos restantes hasta agotar la suma asegurada.
Excepciones
Todos los contratos de seguros cuentan con condiciones que no se cubren, esto se conoce como excepciones de la póliza. En las coberturas de salud, las restricciones se enfocan principalmente a padecimientos preexistentes o enfermedades congénitas, tratamientos o gastos derivados del consumo de drogas o alcohol, males físicos provocados con dolo, atenciones médicas de calvicie, bulimia, anorexia o infertilidad, intento de suicidio o cirugías estéticas.
¿Cómo encontrar el mejor seguro de salud?
En México la oferta de coberturas de salud es variada, puesto que responden a necesidades particulares dependiendo del estado de salud y perfil del asegurado. Y como se ha mencionado, una póliza médica es una protección financiera para poder enfrentar los gastos fuertes derivados de una enfermedad o accidente.
Por ello organismos autónomos como la Comisión Nacional de Protección y Defensa de Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) recomienda que para encontrar un seguro que se ajuste a las necesidades del interesado, es necesario comparar con al menos tres compañías de seguros, para conocer la oferta de precios, así como las coberturas y elegir la que mejor se ajuste al bolsillo y perfil del interesado.
